| * |
|
|
|
| |
Estado Civil: |
|
Casado(a) |
Soltero(a) |
| |
Divorciado(a) |
Viudo(a) |
Unión Libre ( ) |
| |
Centro de trabajo: |
|
|
|
| |
Condición Laboral: |
|
Asalariado
|
Ejercicio Liberal de Profesión
|
| |
Pensionado
|
Otro
|
| |
|
|
Especifique:
|
| |
Ingreso Mensual: |
|
Ingreso Bruto:
|
| |
|
|
Ingreso Neto:
|
| |
|
|
Beneficios, ingresos no económicos que percibe (Especifique):
|
| |
Lugar de residencia: |
|
|
| |
Provincia |
|
|
| |
Cantón |
|
|
| |
Distrito |
|
|
| |
Otras señas: |
|
|
| |
Métodos de contacto: |
|
|
| * |
Teléfono:
|
|
|
| |
Fax: |
|
|
| |
E-mail: |
|
|
| |
Apartado N° |
|
|
| |
Código |
|
|
| |
Lugar: |
|
|
| |
Personas que conforman el núcleo familiar, donde existe dependencia, aún y cuando no conviven en la misma casa de habitación. |
| |
|
|
Personas del núcleo familiar que aportan ingreso a la familia: |
| |
1. Nombre |
|
|
| |
Parentesco |
|
|
| |
Condición Laboral |
|
|
| |
Aporte |
|
|
| |
2. Nombre |
|
|
| |
Parentesco |
|
|
| |
Condición Laboral |
|
|
| |
Aporte |
|
|
| |
3. Nombre |
|
|
| |
Parentesco |
|
|
| |
Condición Laboral |
|
|
| |
Aporte |
|
|
| |
4. Nombre |
|
|
| |
Parentesco |
|
|
| |
Condición Laboral |
|
|
| |
Aporte |
|
|
| |
Personas que estudian y que requieren aporte familiar para este fin. |
| |
|
|
Nombre Parentesco Edad Centro de estudios Nivel (*) |
| |
1. Nombre |
|
|
| |
Parentesco |
|
|
| |
Centro de estudios |
|
|
| |
Edad |
|
|
| |
Nivel |
|
|
| |
2. Nombre |
|
|
| |
Parentesco |
|
|
| |
Centro de estudios |
|
|
| |
Edad |
|
|
| |
Nivel |
|
|
| |
3. Nombre |
|
|
| |
Parentesco |
|
|
| |
Centro de estudios |
|
|
| |
Edad |
|
|
| |
Nivel |
|
|
| |
4. Nombre |
|
|
| |
Parentesco |
|
|
| |
Centro de estudios |
|
|
| |
Edad |
|
|
| |
Nivel* |
|
|
| |
(*) Se refiere a nivel de estudios, primaria, secundaria, técnica o universitaria. |
| |
|
|
|
| |
Situación de los bienes |
|
La casa que se habita es: |
| |
|
|
Propia sin Hipoteca
|
Alquilada
|
Prestada
|
| |
|
|
Propia con Hipoteca
|
|
|
| |
Pago mensual por alquiler o hipoteca ¢ |
|
|
| |
Monto trimestral por impuestos ¢ |
|
|
|
|
| |
Si existe hipoteca: |
|
Monto original ¢
|
| |
|
|
Saldo actual ¢
|
| |
Cuenta con otras propiedades: |
|
Si
|
No
|
| |
Propiedad1 |
|
|
| |
Localización |
|
|
| |
Extensión |
|
|
| |
Valor |
|
|
| |
Utilización |
|
|
| |
Renta y/o costo Mantenimiento |
|
|
| |
Propiedad 2 |
|
|
| |
Localización |
|
|
| |
Extensión |
|
|
| |
Valor |
|
|
| |
Utilización |
|
|
| |
Renta y/o costo Mantenimiento |
|
|
| |
Se dispone por parte de alguno de los miembros del núcleo familiar de vehículo automotor. |
|
Sí
|
No
|
| |
Vehículo 1 |
|
|
| |
Marca |
|
|
| |
Modelo |
|
|
| |
Año |
|
|
| |
Valor de mercado |
|
|
| |
Propietario |
|
|
| |
Vehículo 2 |
|
|
| |
Marca |
|
|
| |
Modelo |
|
|
| |
Año |
|
|
| |
Valor de mercado |
|
|
| |
Propietario |
|
|
| |
Otra información |
| |
Posee o participa alguno de los miembros del grupo familiar en sociedades |
|
Sí
|
No
|
| |
Nombre |
|
|
| |
Parentesco |
|
|
| |
Sociedad |
|
|
| |
Cédula Jurídica |
|
|
| |
Actividad |
|
|
| |
¿Cuenta con algún tipo de personal a su servicio para atención de tareas en el hogar |
|
Sí
Identifíquelo |
No
|
| |
|
|
Doméstico
|
Jardinero
|
| |
|
|
Otro
|
Especifique:
|
| |
Indique si a nivel del núcleo familiar se tienen erogaciones económicas no consideradas en los aspectos anteriores como préstamos, pensiones alimenticias, embargos, etc. |
| |
|
|
|
| |
Nombre |
|
|
| |
Parentesco |
|
|
| |
Tipo |
|
|
| |
Monto/mes |
|
|
| |
Saldo |
|
|
| |
Declaro que la información ofrecida responde a la realidad actual tanto económica como familiar y autorizo al COLEGIO DE INGENIEROS TOPÓGRAFOS por medio de su administración y/o mediante la Trabajadora Social para que verifiquen la veracidad de los datos ofrecidos así como los comprobantes aportados. Doy fe de lo anterior mediante firma de esta declaración jurada.
San José, a los
día(s) del mes de
del
Número de Cédula:
|
| * |
campos requeridos |
